无论是在生活中，还是工作中，当我们遇到问题，感觉思路混乱，无法解决的时候，都是可以采用鱼骨图分析法来分析问题。
鱼骨图案例应该怎样定义问题？
先把模糊问题改写成可观察、可限定范围的问题陈述，再开始画鱼骨图。“药品质量不好”过于宽泛；演示案例可写成“某类药品在规定储存期内出现外观或稳定性异常，需要确认发生批次、时间、地点和检测结果”。具体阈值必须来自实际质量标准，不能为示例虚构。
| 字段 | 药品变质演示案例应记录什么 | 不合格写法 |
|---|---|---|
| 对象 | 具体产品、规格与批次范围 | 产品有问题 |
| 现象 | 观察到的外观、稳定性或检测异常 | 质量很差 |
| 时间 | 生产、储存或发现异常的时间段 | 最近总是发生 |
| 地点 | 生产线、仓库、运输或使用环节 | 不知道在哪里 |
| 范围 | 受影响与未受影响的批次或条件 | 所有产品都可能 |
| 证据 | 记录编号、检测结果与数据负责人 | 大家觉得如此 |
问题边界确定后，可打开可编辑鱼骨图模板建立主骨；如需选择原因型、整理问题型或对策型，可先查看三类鱼骨图的选择方法。
药品变质案例怎样从猜测走到验证？
下面是教学演示，不代表某次真实药品事故的调查结论。团队应把每个分支写成“可能原因 + 观察信号 + 验证动作”，而不是直接贴上根因标签。
| 类别 | 候选原因示例 | 应核对的证据 | 结论状态 |
|---|---|---|---|
| 人 | 操作或交接未按当前要求执行 | 培训、批记录、交接记录和访谈 | 待验证 |
| 机 | 包装或储存设备状态异常 | 告警、维护、校准和同设备批次对比 | 待验证 |
| 料 | 包装材料或原料批次存在差异 | 供应批次、进料检验和留样结果 | 待验证 |
| 法 | 包装、运输或储存流程存在缺口 | SOP版本、现场执行和偏差记录 | 待验证 |
| 测 | 检测方法、采样或记录产生偏差 | 方法适用性、设备校准和复测结果 | 待验证 |
| 环 | 温湿度或运输条件超出要求 | 环境监测、运输记录和异常时段对照 | 待验证 |
同一现象可能由多个因素共同造成。鱼骨图用于扩大调查视野，验证计划用于缩小范围；没有证据时应标记“待确认”，不要写成已证实结论。
验证以后怎样形成改进行动？
- 把被证据支持、被否定和暂时无法判断的原因分开；
- 只为被支持的主要原因设计措施，说明措施如何切断因果链；
- 记录负责人、完成时间、验证指标和数据来源；
- 在实施后比较相同口径的数据，并检查问题是否转移到其他环节；
- 保留图、证据和决策版本，供复盘和后续调查使用。
团队可在 Boardmix 画布中把原因分支、记录截图、证据链接和行动项放在同一空间，通过批注确认未决问题。方法细节可继续查看5M1E鱼骨图分析法。
方法参考：Institute for Healthcare Improvement：Cause and Effect Diagram；NHS：Quality and service improvement tools。
1. 案例中的问题定义与鱼骨图目标
顾名思义，鱼骨图分析法就是将问题类似于鱼骨头架那样罗列出来，从中找寻解决问题的方法。鱼骨图分析法一般分为三种类型，分别是对策型，整理问题型和原因型。
鱼骨图可以帮助团队整理现象和潜在原因，但图上的分支仍是待验证假设。完成头脑风暴后，需要通过批次记录、现场观察、检验数据或试验确认主要原因，再设计措施。
2. 从主因拆解到根因验证的案例步骤
鱼骨图分析法想要分析的有效果，就必须学会深入分析，接下来，就以分析药品的变质原因为案例，通过Boardmix博思在线白板为大家进行演示操作。
2.1 打开官网，并注册
首先，需要大家打开Boardmix博思在线白板官网，然后注册就可以了。Boardmix博思在线白板提供在线画布和模板入口；可用模板及账号权益以当前页面为准。
2.2 进入工作台，创建白板
当然，我们也可以自己绘制，Boardmix博思在线白板上有丰富的图形，可以帮助我们绘制鱼骨图。
Boardmix博思白板也有丰富的模板可以直接使用：
2.3 插入模板
一般而言，鱼骨图分析法一次只能解决一个问题，今天我们主要解决药品变质的问题。我们需要在创建好的白板上，点击插入模板，选择引导式头脑风暴模板，选择第一张图。
2.4 填充内容
因为是原因型鱼骨图，所以，鱼头在右边，需要我们将鱼头旋转到右边，只需要选中图形，在页面上拖动，就可以进行旋转或者编辑。
接下来，在鱼头上，填上我们要解决的问题，也就是“药品变质”。然后，根据所有人的想法，尽可能多的整理出原因，药品变质可能产生的原因主要有设备、人员、材料、环境四大类，然后，分别将这四大类，填充到模板上。然后，在四大类原因上，再深入分析，例如：设备原因，主要是包装设备老化，速度不稳定等等。人员原因，主要是技术操作水平不均，质量观念薄弱等等。环境原因，主要是运输过程中药品受潮，储存环境条件较差等等。材料原因，主要是药粉具有吸附性，包装材料材质不好等等，完成二级鱼骨图的填充。
2.5 深究问题
绘制好鱼骨图，就需要一层层鱼骨进行分析，为什么会出现那样的问题。最后，找到主要原因，去解决问题。
鱼骨图分析法对于找原因，解决问题是至关重要的。但是，更重要的是，有条理的绘制鱼骨图，尽可能多的找到原因，然后进行更加深入的分析。否则，只是会仅限于形式，根本解决不了问题。Boardmix博思在线白板提供可编辑画布和鱼骨图模板，可用于整理原因、补充证据并与团队共同复核；具体功能以当前页面为准。
粤公网安备44030502008643